春风拂面

       近年来，全国各地医疗纠纷层出不穷，引起社会各界广泛关注，从中央到地方各级政府和相关部门采取了一系列措施，上到立法（2002年国务院颁布新的《医疗事故处理条例》），下到成立各种应急队伍，目的都希望能够防范和遏制医疗纠纷的发生，正确而平稳地处理好这一敏感问题。然而，实际情况并没有期望的好，医疗纠纷仍然是此起彼伏，甚至一些地方的医患矛盾还有加剧的趋势，使得人们在面对医疗纠纷的时候显得越来越茫然。特别是由于一些不恰当的利益导向，促使医疗纠纷在调处过程中产生了一种非常奇特、而又令医方和政府管理部门十分头痛的现象—“医闹”，使得原本紧张的医患关系，变得更加焦灼，医疗纠纷由此也上升为一个社会问题。如何正确处理好医疗纠纷这一社会热点问题，是当前医患双方、各级政府和相关部门，乃至全社会面临的一个重要课题，本人有幸参加了政法委就这一课题组织的调研活动，感受颇深。现就此次调研的收获，结合长期医政管理工作心得，谈谈自己的一些认识，与大家商榷。
    一、医疗纠纷现状和特点
    1、医疗纠纷现状：一是医疗纠纷的数量逐渐增多，涉及范围逐步扩大，但是，走医疗事故技术鉴定途径和以诉讼方式解决纠纷的比例反而下降；二是以经济赔偿作为解决医疗纠纷方式的处于主导地位，患方要求的赔偿金额越来越大；三是医患矛盾日趋尖锐，病人及其家属自我保护意识增强，对赔偿数额过分奢求，处理难度日渐增大；四是外科纠纷比内科纠纷的多，医疗后果严重的比医疗后果较轻的多；五是社会影响增大，有些医疗纠纷因病人高额赔偿的要求不能满足，则反复向卫生行政部门、司法部门及相关媒体投诉，更甚者聚众闹事，破坏医院财物，打骂、恐吓医护人员，或动用地方势力给医院施加压力；加之有些媒体缺乏医学知识，不明事实真相，盲目炒作，使医疗纠纷很快传及社会，给医院的声誉造成极大的负面影响。
    2、医疗纠纷特点：一是专业性强。医疗纠纷涉及医学和法学两方面的问题，特别是医学方面的知识，专业性程度非常高，不仅是隔行如隔山，外行看不懂，就是不同的科室，内科医生要说清外科的问题也不是件容易的事情。由于医学科学的复杂性和特殊性，给医疗纠纷的处理带来了天然的障碍，使得一些行政管理部门不敢轻易决断，而越是这样，患方的疑虑就越深。患方由于缺乏相关的医学知识，又充满不信任感，因此医疗纠纷不断发生。二是涉及面广。可以说每个人都会有生病的时候，每个人都可能成为病人，因此，每个人都可能成为医疗纠纷的当事人。而每个医疗过程都不是简单的技术服务问题，它还包含很多其它的一些法律关系，比如：价格和疗效承诺的合同关系，药品和医疗器械的产品质量关系，人身和财产安全保障的消费关系，肖像权和隐私权的侵权关系等等。所以说，医疗纠纷是一个广义的概念，并不仅仅只是医疗技术上的原因引起的纠纷。三是处理复杂。由于医疗纠纷专业性强、涉及广面，也容易诱发一些社会问题，所以处理起来非常复杂，涉及多个部门的职能，牵扯政府很多的精力。加之医疗纠纷的理性处理程序复杂，先要申请行政处理，死亡的还要作尸体解剖，再作医疗事故技术鉴定，最后提起诉讼，处理周期长，和患方焦急、不信任的心态形成较大的反差，所以患方一般较少情愿选择法律途径解决纠纷。
    二、医疗纠纷的产生原因
    1、外部因素：一是法制建设的完善，权利意识的觉醒。随着国家立法和普法工作的加强，群众的权利意识也不断的加强，懂得使用各种方式进行维权。二是信息交流的加剧，人口素质的提高。人们可以通过报纸、网络等各种形式获取各方面的知识，其中也包括医学知识和医疗案例的知识，从而对比和效仿。三是社会变革的加剧，价值伦理的变化。患者及其家属对疗效的期望值过高，动机不良，对经济利益的追求过大，人们的价值观念普遍提高，因此对医疗服务质量的要求也越来越高。四是媒体与舆论的推波助澜，社会矛盾集体转嫁。社会转型时期，资源和利益分配不公，贫富不均，加之因病致贫、因病返贫，和媒体不恰当的引导，使得医疗纠纷成为社会矛盾的表达处和转嫁点。五是市场经济的发展，政府职责的缺位。经济发展也给社会带来巨大的变化，而政府体制改革却严重滞后，管理部门的角色转换不及时，职能落实不到位。
    2、内部因素：一是医学生命科学的复杂性和不可预期性、诊疗护理技术的局限性和两面性。医学生命科学是非常复杂的学科，而且有些领域到目前为止，人类研究还很初浅，认识还很局限，有的甚至不一定准确；现今的一些诊疗护理技术还不能治愈所有的疾患，有些技术本身即治病也致病，即有对人体有利的一面，又有不利的一面。二是医疗机构及医务人员违法违规。一些医疗机构和医务人员法律意识薄弱，违反国家法律法规规章和医疗卫生专业法规开展活动，违反诊疗护理操作常规。三是医疗机构内部管理不完善。国家医疗体制改革不明朗，一些医疗机构经营观念陈旧，管理制度不健全、不落实，内部管理混乱无序，医疗安全隐患较多。四是医疗机构及医务人员服务不周到。在诊治的过程中，患方不仅需要好的医疗技术，也需要满意的服务，患方经常会把服务与诊疗效果联系起来，如果治疗效果不能达到其主观的期望，或服务不到位，在市场经济追求经济利益的驱使下，就容易引发医疗纠纷。五是部分医务人员技能水平不高，敬业精神不够。由于某些医务人员自身技术水平低，不能胜任高难度、高风险的医疗工作，有的则是由于部分医生尤其是一些年轻医生缺乏职业素质修养，对自身工作的责任心不强，以致漏诊、误诊、误治时有发生。
    三、医疗纠纷的处理状况
    近些年，由于我国处在社会转型时期，法制建设还不是很完善，法治理念尚未完全深入人心，法律在现实生活中的应用还不是很规范，法律还没有成为人们的普遍信仰，而医疗纠纷又是一个非常复杂的社会问题。所以自上世纪九十年代初至今，人们在处理医疗纠纷时，也呈现出理性不足、感性有余的状况，医患双方对医疗纠纷的处理方式都在不断发生异化，具体分为三个时期：第一时期为上世纪九十年代初至九十年代中，第二时期为上世纪九十年代中至本世纪初，第三时期为近期。
    1、患方处理纠纷方式的异化：第一时期是单个作战。这一时期患方开始对权利觉醒，内心对医院和医务人员的既往形象开始动摇，对医疗行为也产生种种的疑虑，个别对医疗不满意的患方试探性的向医院要求补偿（而不是赔偿），不停的找经治医生理论，不行，再找院长理论，再不行，就天天跟着院长上下班，采取诸如此类的软暴力，逼院方就范，不得不接受补偿要求。第二时期是群体作战。随着一些患方要求补偿得逞，以及法院在一些案例中确定医疗赔偿原则后，赔偿金额在各地案例中节节攀升，患方的索赔队伍不再是个别直系家属了，所有亲属、整个家族齐上阵的医疗纠纷越来越多。第三时期是立体作战。这一时期的医疗纠纷更加复杂，患方的索赔队伍开始分工合作，有的围攻医院，有的联络媒体，有的向上级投诉施压，有的内诱院方内部工作人员和医务人员，有的策动其他有同样经历的患者和家属等等，专业“医闹”队伍也在这一时期应运而生，以向院方索赔为职业。
    2、医方处理纠纷方式的异化：第一时期是束手无策、被动挨打。这一时期医疗机构和医务人员法律意识极其薄弱，而医药费用的上涨，医疗质量的下降，却使得医疗纠纷初显苗头，医方从原来单纯的治病，突然要面对这一新的社会问题，医务人员和医院负责人多以躲避来面对，显得非常被动、无奈和措手不及。第二时期是多方求助。医方逐渐醒悟，开始研究分析和总结医疗纠纷的成因，认为一自之力不能解决好医疗纠纷，所以纷纷向各级人大、党委、以及公安、卫生等相关部门求助，这些举措在立法和唤醒社会关注方面确实起到了较大的作用，但在遏制医疗纠纷发生方面的收效甚微。第三时期是以暴治暴。医方在经历又一次的失落后，面对患方的过激行为，转而相信只有采取自救措施才能平息矛盾激化。于是，有的医院成立护院队、制定应急方案，保卫医院的财产和医务人员的人身安全；有的医院聘请数十人的保安队伍，配备专业设施，捍卫医院的尊严；甚至有个别医疗机构，无奈地寻求黑势力的保护。这一系列的措施目的是想在力量上遏制患方的过激行为，不排除这样一些手段在现实中有时确实见效了，殊不知，医方在窃喜的同时也把自己带进了以暴治暴的危险境地。
    以上医方和患方对医疗纠纷处理方式的不断异化，使得很多医疗纠纷从一般的民事案件上到升到治安案件、刑事案件，这是法制的悲哀，是不健康的社会心态在作怪，必须引起全社会的关注和反思，以寻求更加健康理智的方式解决好医疗纠纷。
    四、医疗纠纷的综治思路
    医疗纠纷发展到现在已成为一个社会问题，不是医方或患方某一方，也不是哪一家部门就能化解的矛盾，必须冷静看待，理智分析，依法办事，综合治理。
    1、“把当事人的还给当事人”，重视纠纷防范的根本之道。
    医方防范医疗纠纷措施：一是加强医德医风教育，提高医务人员素质。当前，应当尽快在全体医务工作者队伍中树立起良好的医德与医风，引导医务人员在思想观念和行动，处处为病人着想；提高对医疗服务艺术水平的教育，经常鼓励广大医务工作者学会一点心理学社会学和伦理学知识，提高自身素质与修养。二是强化理论、业务学习和“三基”训练，提升自身技能水平。使全体医务人员树立全心全意地服务于人民大众的思想，坚持“一切为了病人健康”的职业宗旨，以更好地服务人民大众。三是提高医院管理水平和医疗服务质量，完善和落实现有的各项规章制度。如首诊负责制、三级查房、“三查七对”、交接班、会诊和重大手术审批制度等，各部门及科室严格把关，使医院管理规范化、制度化以及标准化。四是强化谨慎服务观念，强化执业告知义务。医务人员对病情的解释要简单明了，合乎逻辑，不能出言不慎造成病人不必要的误解和思想顾虑，也不能因有所顾忌而闭口不谈，到最后却因为没交代清楚而惹来不必要的麻烦；加强纠纷高危患者的管理，及时消除纠纷隐患，与患者及家属进行必要的沟通，增进了解，加大正而宣传力度，改善医患关系。五是加强医疗卫生法律和诊疗护理操作常规的培训。每位医务工作者必须遵守的行为准则，也是防范医疗纠纷的不可缺少的一个方面。
    患方防范医疗纠纷措施：一是加强学习，增强知识，正确抉择。加强医学及法学知识的学习普及，特别是一旦自己或家属发生就医，更要有针对性的学习相关医学常识，充分与医方沟通，理解和配合医方的诊疗护理方案，对医方提出的方案正确取舍，并接纳自己选择所带来的结果。二是调整心态，正确认识，理性对待。医疗卫生行业是技术性强、风险大的特殊行业，以救死扶伤，治病救人为根本目的，患方要增强对医疗行业的理解，特别是对医务人员工作的理解，发生医疗纠纷后，正确运用法律武器，而不是无理取闹和胡搅蛮缠。
    卫生行政部门防范医疗纠纷措施：一是建立长效机制，加强市场秩序的监管。卫生行政部门应当转变职能，尽管现在还很难实现管办分离，但对医院的监管要跟上，建议卫生行政部门成立专门的医院监管机构，强化监管职能。从监管的内容看，包括服务态度与质量、收费标准与透明度、违法行医和违执业，对患者及家属投诉的处理等。从监督的时效看，可以定期与不定期监督结合起来，平时与集中监督结合起来。从监督的形式看，明查与暗访结合起来，检查医院与调查病人及家属结合起来。加强对医院群体性事件的预警和防范的研究，建立医院群体性事件的防范机制，避免出现恶性事件。二是调整医疗结构，加快市场体制的改革。坚持医疗机构公有制，走医疗公益性发展道路，还是引入市场竞争机制，大力发展民营医院，走医疗市场化发展道路，一直是近年来争论不休的话题。实际证明，纯公有制会造成医疗工作的行政化、职权化，会使得医疗服务不那么贴近民众；而市场化发展可以较好的发挥医疗服务主体的积极性和主动性，使得医疗服务更加贴近民众。当前医疗市场秩序不规范的原因，不是市场化造成的，而是市场化程度不高，民营数量和质量不足，公立医院内部畸形市场化，且市场监管缺位造成的。因此，必须大力推进医疗卫生体制改革，推进医疗服务市场化，建立公平合理的全民基本医疗保险制度，通过体制改革缓解医患矛盾。
    2、“把技术的还给技术”，畅通纠纷解决的理智渠道。
    医疗纠纷不限于医疗技术引起的纠纷，但大部分与技术有密切的关系，而技术问题不是一般人就能说清楚的，需要专业人员来进行论证。所以国家在法律设计上，设置了一个医疗事故技术鉴定程序，用于考察医疗行为的成败得失，是科学的、理智的调处医疗纠纷的前置程序。但实践中这一渠道较少被患方选择，有的即使选择也是怀着十分的不信任，因此有必要改进鉴定工作，使这一理智渠道畅通起来：一要降低鉴定门槛。目前市级（首次）鉴定收费2000元，省级（再次）鉴定收费3000元，加起来共5000元，还不一定是终极鉴定，疑难的还要送中华医学会鉴定，每件不低于5000元，与司法鉴定每起400-600元相比，收费过高，患方很难坚持到最后。二要简化鉴定程序。现在的鉴定先要通过卫生行政部门或其他机关委托，不单独受理单方申请，人为增加前置，设置障碍，延长周期；且鉴定层级过多，鉴定结论反复，完全不必要，一级就可以，单方申请应当受理，鉴定的公正性可以通过法庭质证加以解决。三要透明鉴定程序。要按照准司法的程序，提高鉴定工作的透明度，要介绍鉴定人的身份，允许医患双方核实对方提交的鉴定资料，通报鉴定人调查到的证据等等。四要完善鉴定标准。目前国家和地方均没有制定统一的诊疗护理操作常规，那就必须明确一个过渡期的标准，建议暂定以本科教材为准，以免标准不一，鉴定起来过于随意。五要公正鉴定结论。鉴定结论既要写明认定的事实，又要全面记录分析意见，写明鉴定依据，不能过于笼统，含糊其辞。六要明确鉴定责任。鉴定报告不能只有鉴定办公室的公章，还应当由所有鉴定人签名，鉴定人对鉴定报告负责，明确鉴定人有就鉴定结论向医患双方解答的义务，改变现在鉴定人不签名、不解答、不负责、不出庭质证的“四不”现象。
    3、“把司法的还给司法”，打击纠纷解决的歪门邪道。
    医疗纠纷的处理过程中，公安和法院的作用非常重要，公安机关的威慑力是医疗纠纷理性解决的起点，法院的公信力是医疗纠纷解决的终点，守住好起点和终点，医疗纠纷才能依法处理好，以两个关节点为例：一是公安机关要严打“医闹”和患方的过激行为。一旦医疗纠纷发生过激行为，公安机关要及时出警、积极作为，要有一个科学合理的应急处理程序，先是甄别患方到场人员，对没有合法诉求权的人（非病人直系亲属、法定代理人或委托代理人的）一律驱散，对不服从的可以给予治安处罚，发现有专业“医闹”组织的甚至可以涉嫌黑社会组织犯罪给予刑事拘留。二是法院对医学会的鉴定报告要进行证据审查，维护公正。现实中由于法官不懂医，对鉴定报告依赖程度很高，使得鉴定报告成为决定诉讼成败的关键，而患方对鉴定报告的公正性又不信任，所以法院要通过诉讼这个程序来弥补患方的不信任，不能直接简单的采信鉴定结论，必须通过充分的专家质证和双方争辩来全面审查报告的真实性、合法性和准确性，打消患方的顾虑，使选择司法途径解决医疗纠纷的患方越来越多起来。
    4、“把社会的还给社会”，开辟纠纷解决的第三通道。
    医疗纠纷处理过程中医患互不信任的情况非常严重，患方就转而利用“医闹”等过激行为引起政府关注，向医院施压，出于维护社会稳定的考量，很多医疗纠纷在没有分清责任前就草草协商赔钱了结，效率是高了，但也给社会一个不好的导向，大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔，这样一条渠道一开就后患无穷，当前此起彼伏的医疗纠纷就是实证。因此要让政府解脱出来，就应当引导医患双方通过社会中介组织解决纠纷，社会中介组织也是社会的稳压器，是理性处理医疗纠纷的第三通道：一是法律中介服务。通过律师咨询，代理鉴定、诉讼、调解等服务，使一切纠纷按照法律规则来解决。二是民间调解组织。尝试通过基层司法所、调解委员会、村委会、居委会、工会等机构出面调解的办法，增强患方对调解的信任。三是医疗责任保险组织。尝试推广医疗责任保险，改变医患双方直接对立的局面，以缓解医患矛盾，确保医疗过失赔偿的落实。